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衡阳师范学院学生及家庭情况调查表

作者:    信息来源:    发布时间: 2016-05-13

衡阳师范学院学生及家庭情况调查表

院(系):              专业:            年级:           

学生本人基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份证号码

 

政治面貌

 

入学前

户口

□城镇 □农村

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

      (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                              

                                                                                

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                            

其他情况:                                                                        

签章

学生本人

 

学生家长或监护人

 

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

 

经办人签字:

单位名称:(加盖公章)

               

民政部门信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

      (区号)-

              衡阳师范学院家庭经济困难学生认定申请表

学生本人基本情况

姓  名

 

学号

 

性 别

 

民 族

 

身份证号码

 

政治面貌

 

家庭人均

年收入

 

级、班

 

在校联系电话

 

学生陈述申请认定理由

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        学生签字:                         

民主评议

推荐档次

A.家庭经济困难 □

陈述理由

 

 

 

 

评议小组组长签字:       

               

B.家庭经济特别困难 □

认定决定

院(系)意  见

 

经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               

 

 

工作组组长签字:

           年   月   日

注:可另附详细情况说明。

版权所有:衡阳师范学院

地址:湖南省衡阳市珠晖区衡花路16号(东校区) 雁峰区黄白路165号(西校区)

处长信箱:25862153@qq.com