身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      （区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                              

                                                                                。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                                        。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：（加盖公章）

         年   月   日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      （区号）－

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

院（系）

级、班

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

                                        学生签字：                   年   月   日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济困难 □

陈述理由

评议小组组长签字：       

         年   月   日

B.家庭经济特别困难 □

认定决定

院（系）意  见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               。

工作组组长签字：

           年   月   日